PETUNJUK TEKNIS PERIZINAN FASILITAS KESEHATAN

Berikut ini saya posting Petunjuk Teknik Perizinan Fasilitas Kesehatan khususnya untuk Diagnostik dan CT-Scan. Posting-an ini saya buat karena ada beberapa pertanyaan yang masuk ke redaksi mengenai persyaratan perizinan pesawat sinar-x. Di website resmi Bapeten (www.bapeten.go.id) tidak diterangkan mengenai perizinan fasilitas kesehatan, yang ada perizinan radiografi untuk industri. Mudah-mudahn informasi ini dapat berguna buat pengunjung blog.

Permohonan Izin Baru

Permohonan izin baru diagnostik diajukan dengan mengisi formulir secara jelas, lengkap dan benar yang ditanda tangani oleh pimpinan atau yang diberi kuasa oleh pimpinan diatas materai Rp. 6000,-(enam ribu rupiah) dengan melampirkan :

a. Fotokopi izin pelayanan kesehatan dari Dinas Kesehatan setempat. Untuk instansi pemerintah BUMN, Perjan, Perum dan PT Persero) tidak diperlukan fotokopi izin pelayanan kesehatan.

b. Dokumen pengadaan pesawat sinar-x :
Dalam hal impor : Air Waybill/Bill of Lading, Invoice, Packing list. Pesawat harus diimpor oleh importir yang telah mempunyai izin impor / Instalatir dari BAPETEN dan masih berlaku.

Produksi dalam negeri : Dokumen pesawat sinar-x dari produsen

Surat Hibah / Kuitansi pembelian sinar-x

c. Fotokopi spesifikasi teknis tabung pesawat sinar-x dan peralatan penunjang antara lain : merek alat, tipe dan nomor seri, kondisi maksimum disertai sertifikat dari pabrik.

d. Berita acara uji fungsi dan hasil pengukuran paparan radiasi di sekitar ruang instalasi radiasi yang dilakukan oleh Petugas Proteksi Radiasi (PPR) instalatir yang memasang alat tersebut dan telah mempunyai izin impor/instalatir dari BAPETEN yang masih berlaku.

e. Denah ruangan
Ukuran Ruangan (tidak termasuk ruang operator)
Ruangan pesawat sinar-x untuk diagnostik ukuran minimum (p x l x t) = 4 x 3 x 2,8 m

Ruangan pesawat sinar-x untuk diagnostik gigi ukuran minimum (p x l x t) = 3 x 2 x 2,8 m

Tebal dinding masing-masing 15 cm beton atau 25 cm tembok atau setara dengan 2 mm Pb.

f. Fotokopi ijazah (minimal SMU eksakta atau yang sederajat) dan SIB (Surat Izin Bekerja) PPR (Petugas Proteksi Radiasi) yang masih berlaku.

g. Fotokopi ijazah pendidikan formal dan atau sertifikat penataran radiologi untuk pekerja radiasi.

h. Surat pernyataan Petugas Proteksi Radiasi (PPR) diatas segel atau materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) bahwa yang bersangkutan bekerja pada instansi / perusahaan pemohon.

i. Fotokopi bukti pelayanan film badge dari BPFK Depkes atau P3KRBiN-BATAN atau instansi lain yang terakreditasi. Jumlah film badge harus sesuai dengan jumlah pekerja radiasi.

j. Prosedur pemanfaatan sumber radiasi yang dibuat Petugas Proteksi Radiasi.


Permohonan Izin Perpanjangan

Permohonan izin perpanjangan diajukan dengan mengisi formulir secara jelas, lengkap dan benar yang ditanda tangani oleh pimpinan atau yang diberi kuasa oleh pimpinan diatas materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) dengan melampirkan :

a. Denah Ruangan (bila ada perubahan)

Ukuran Ruangan (tidak termasuk ruang operator)

Ruangan pesawat sinar-x untuk diagnostik ukuran minimum (p x l x t) = 4 x 3 x 2,8 m

Ruangan pesawat sinar-x untuk diagnostik gigi ukuran minimum (p x l x t) = 3 x 2 x 2,8 m

Tebal dinding masing-masing 15 cm beton atau 25 cm tembok atau setara 2 mm Pb.

b. Fotokopi ijazah (minimal SMU eksakta atau yang sederajat) dan SIB (Surat Izin Bekerja) PPR (Petugas Proteksi Radiasi) bidang kesehatan / diagnostik yang masih berlaku.

c. Fotokopi ijazah pendidikan formal dan atau sertifikat penataran radiologi untuk pekerja radiasi.

d. Surat pernyataan Petugas Proteksi Radiasi (PPR) diatas segel atau materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) bahwa yang bersangkutan bekerja pada instansi / perusahaan pemohon.

e. Fotokopi hasil evaluasi film badge/TLD badge dari BPFK Depkes atau P3KRBiN-BATAN atau instansi lain yang terakreditasi. Jumlah film badge harus sesuai dengan jumlah pekerja radiasi.


Penggantian Tabung Sinar-X

Apabila tabung pesawat sinar-x diganti pada saat izin dan persyaratan masih berlaku, permohonanan diajukan dengan mengisi formulir secara jelas, lengkap dan benar yang ditanda tangani oleh pimpinan atau yang diberi kuasa oleh pimpinan diatas materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) dengan melampirkan :

a. Dokumen pengadaan pesawat sinar-x :

Dalam hal impor : Air Waybill/Bill of Lading, Invoice, Packing list. Pesawat harus diimpor oleh importir yang telah mempunyai izin impor / Instalatir dari BAPETEN dan masih berlaku.

Produksi dalam negeri : Dokumen pesawat sinar-x dari produsen

Surat Hibah / Kuitansi pembelian sinar-x

b. Fotokopi spesifikasi teknis tabung pesawat sinar-x dan peralatan penunjang antara lain : merek alat, tipe dan nomor seri, kondisi maksimum disertai sertifikat dari pabrik.

c. Berita acara uji fungsi dan hasil pengukuran paparan radiasi di sekitar ruang instalasi radiasi yang dilakukan oleh Petugas Proteksi Radiasi (PPR) instalatir yang memasang alat tersebut dan telah mempunyai izin impor/instalatir dari BAPETEN yang masih berlaku.

d. Keterangan/status tabung pesawat sinar-x lama atau yang diganti.


Biaya Izin

Berdasarkan Peraturan Pemerintah RI No. 134 Tahun 2000 besanya biaya izin per unit per 2 tahun yang ditetapkan sebagai berikut :

a. Instansi Pemerintah
Diagnostik
Baru/Perpanjangan : Rp. 40.000,-
Revisi Izin 25% dari biaya izin : Rp. 10.000,-
CT-Scan
Baru/Perpanjangan : Rp. 300.000,-
Revisi Izin 25% dari biaya izin : Rp. 75.000,-

b. Instansi Swasta
Diagnostik
Baru/Perpanjangan : Rp. 80.000,-
Revisi Izin 25% dari biaya izin : Rp. 20.000,-
CT-Scan
Baru/Perpanjangan : Rp. 600.000,-
Revisi Izin 25% dari biaya izin : Rp. 150.000,-

Catatan :
Keterlambatan paling lama 30 hari sejak izin berakhir dikenakan denda sebesar 25% dari besarnya biaya izin.

Biaya izin atas perubahan data (revisi) yang tercantum dalam izin dikenakan biaya tambahan sebesar 25%.

Keterlambatan yang melebihi 30 hari kalender dikenakan sanksi sesuai dengan pasal 43 Undang-Undang No. 10 Tahun 1997 tentang ketenaganukliran.


Permohonan Izin Penyimpanan Pesawat Sinar-x

Izin penyimpanan diberikan apabila pesawat disimpan sementara atau rusak tetapi masih akan diperbaiki lagi untuk dipakai. Untuk pesawat yang sudah rusak berat dan tidak akan dipergunakan lagi disarankan untuk dihapuskan dari data izin dengan menyampaikan surat pernyataan atau berita acara penghapusan. Tata cara mengajukan izin penyimpanan pesawat sinar-x adalah dengan mengisi formulir permohonan izin penyimpanan secara jelas, lengkap dan benar yang ditanda tangani oleh pimpinan atau yang diberi kuasa oleh pimpinan diatas materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah).

Biaya Izin Penyimpanan

Berdasarkan Peraturan Pemerintah RI No. 134 Tahun 2000 besanya biaya izin per unit per 5 tahun yang ditetapkan sebagai berikut :
Diagnostik
Baru/Perpanjangan : Rp. 165.000,-
Revisi Izin 25% dari biaya izin : Rp. 41.250,-
CT-Scan
Baru/Perpanjangan : Rp. 165.000,-
Revisi Izin 25% dari biaya izin : Rp. 41.250,-

Catatan :

Keterlambatan paling lama 30 hari sejak izin berakhir dikenakan denda sebesar 25% dari besarnya biaya izin.

Biaya izin atas perubahan data (revisi) yang tercantum dalam izin dikenakan biaya tambahan sebesar 25%.

Keterlambatan yang melebihi 30 hari kalender dikenakan sanksi sesuai dengan pasal 43 Undang-Undang No. 10 Tahun 1997 tentang ketenaganukliran.

Daftar Instansi Pelayanan Film Badge

BPFK Depkes Makassar
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11, Makassar 90245, Telp. (0411) 582345 Fax (0411) 582345. Wilayah yang dilayani : Sulawesi, Maluku, Maluku Utara dan Papua.

BPFK Depkes Surabaya
Jl. Sidoluhur No. 14, Surabaya 60175, PO BOX 1987 Telp. (031) 3540573, 3529642 Fax (031) 3536774. Wilayah yang dilayani : Jawa Timur, Bali, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur, Kalimantan.

BPFK Depkes Jakarta
Jl. Percetakan Negara No. 23A, PO BOX 40/JKP GT Jkt 10560 Telp. (021) 4240406 Fax (021) 4244168. Wilayah yang dilayani : DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Yogyakarta, Banten, Lampung.

BPFK Depkes Medan
Jl. K.H Wahid Hasyim No. 15, Medan. Telp (061) 4533162. Wilayah yang dilayani : Sumatera dan sekitarnya.

Pusat Penelitian dan Pengembangan Keselamatan Radiasi dan Biomedika Nuklir (P3KRBiN-BATAN)
Jl. Cinere Pasar Jum’at, Jakarta 12440 Telp. (021) 7513906. Wilayah yang dilayani : Seluruh Indonesia.


Buat yang mau formulir perizinan, silahkan download disini

Demikian Petunjuk Teknis mengenai perizinan, mudah-mudahan bisa dipahami. Jika ada pertanyaan mengenai hal di atas bisa ditanyakan melalui blog ini, melalui e-mail atau langsung menghubungi BAPETEN, Jl. Gajah Mada No.8 Jakarta Pusat 10120. Telp. (021) 63858269, 63858270 Fax. (021) 63856613 website : www.bapeten.go.id, e-mail : info@bapeten.go.id

Regards,

Nova